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☆お届け先が注文者と異なる場合、下記もご記入ください。☆
| お届先 | お名前 |
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| 電話番号 | - - |
☆商品と個数（下記は税込価格です）☆
| シーフコイダンお試しセット 30ｍｌ×５本 ※資料とビデオが入ります！ |
６，３００円 | 本 |
|---|---|---|
| シーフコイダン 30ml×１０本 | 12，000円 | 本 |
| シーフコイダン 30ｍｌ×１０本 ３箱 | ３３，０００円 | 本 |
| シーフコイダン 900ｍｌ | ２８，０００円 | 本 |
| シーフコイダン 1800ｍｌ（加糖） | ４５，０００円 | 本 |
| シーフコイダン 1800ｍｌ （無糖） | ４５，０００円 | 本 |
| シーフコイダン 1800ｍｌ × ２本 (加糖） | ８８，０００円 | 本 |
| シーフコイダン 1800ｍｌ × ２本 (無糖） | ８８，０００円 | 本 |
| シーフコイダン 1800ml × ３本 (加糖） | １３０，０００円 | 本 |
| シーフコイダン 1800ｍｌ × ３本 (無糖） | １３０，０００円 | 本 |
| 支払い方法に○をしてください。 | ||
| クロネコヤマト代金引換 | ||
| クロネコヤマト クレジットカード払い （玄関先でのお支払いです。） | ||
| 郵便振込 [17470−71341841] 名義：日本がん研究所株式会社 | ||
| 三井住友銀行 天神町（てんじんちょう）支店 普通1481639 名義：日本がん研究所株式会社 | ||
| 福岡銀行 志免（しめ）支店 普通1509568 名義：日本がん研究所株式会社 | ||
| 福岡中央銀行 志免（しめ）支店 普通1047266 名義：日本がん研究所株式会社 | ||
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